《莆田市关于进一步深化基本医疗保险支付制度改革实施方案（试行）》的政策解读
莆田市医疗保障管理局
2017年7月
一、政策背景
（一）我市医保定点医疗机构原来执行的医保政策不统一，医保支付方式以及奖惩规定都不一样。新农合定点医疗机构、职工医保和城镇居民医保定点医疗机构分别执行卫计部门和人社部门制订的管理规定。根据全省统一部署要求，需进一步调整政策，进一步深化和统一基本医疗保险支付制度改革，提高基本医疗保险基金保障绩效。
（二）进一步深化基本医疗保险支付制度改革，最直接的作用是促进医疗机构转换管理机制，降低患者的医疗费用，减轻患者经济负担。如现推行医院制定的单病种付费和按病种付费，其要求各医院病种限价标准大约为近三年实际平均费用水平。这一规定直接降低了患者的就医门槛，减少了医疗费用，让更多的患者能看得起病。
（三）因医疗体制和机制的原因，目前医院相当一部分收入要通过诊疗服务来实现。在经济利益的驱动下，医院只有通过多检查、多治疗、多收费，才能实现多收益。这样势必会出现社会普遍反映的过度检查、过度医疗现象。过度医疗的结果是医疗费用激增，大量的医疗资源被浪费。进一步深化基本医疗保险支付制度改革，改变了利益在医疗服务中的作用，医院只有提高服务质量，制订科学的临床路径、规范的诊疗项目，才能防止过度医疗所带来的卫生资源消耗，通过合理检查、合理治疗、合理收费实现利益的最大化。
二、主要内容
（一）全面实行总额控制
二级（含二级）以上综合性医院职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险门诊特殊病种和住院开展基本医疗保险付费总额控制,分别执行职工基本医疗保险总额控制指标和城乡居民基本医疗保险总额控制指标(原政策城乡居民基本医疗保险实行平均定额控制)。
1.规定定点医院首次、第二年及以上总额控制指标核定标准。
首次执行职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险总额控制指标（A）的核定：以上一年度统筹基金实际结算金额为基数。
第二年及以上执行总额控制的定点医疗机构总额控制指标的核定：
总额控制指标(A)=[1+增长系数(C)]×基数部分(B)。
基数部分(B)的计算：上年度总额控制指标内统筹基金支付金额(B1）与上年度超总额控制指标的统筹基金支付金额（B2)乘以50%之和(B=B1+B2×50%)。
增长系数(C)：原则上以前三个年度该医院统筹基金实际结算金额（不含奖励金额）平均年增长率为系数，最高不得超过10%。
2.规定申请追加统筹基金结算支付条件。
定点医疗机构由于级别规模调整、床位增加、科室增加、该医疗机构第一注册点副主任（含副主任）以上医师人数增加、运用医疗新技术、门诊特殊病种增加以及按病种收费与支付方式改革等政策调整核增因素（以下简称核增因素），造成当年度医保医疗总费用大幅增加，当年度统筹基金发生金额超出年度总额控制指标30%以上，其中核增因素统筹基金支出增加总金额超出年度总额控制指标10%以上，可在年度综合决算后，向市医保中心提出书面申请，要求追加统筹基金的结算支付金额。
3.建立激励约束机制。按照“结余留用、超支分担”的原则，合理确定基本医疗保险基金和定点医疗机构对结余与超支费用的处理和分担办法，充分调动定点医疗机构医疗费用控制的积极性和主动性。
（二）执行平均定额控制
没有执行总额控制的定点医疗机构职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险住院由统筹基金支付的费用执行平均定额控制。乡镇卫生院（社区卫生服务中心）不执行平均定额控制，执行按项目结算（原政策乡镇卫生院（社区卫生服务中心）执行平均定额控制）。平均定额按照分级、分类原则定额，同一级别同一类别的医疗机构职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险执行同一平均定额指标。同时建立约束、调整机制。
（三）开展按床日结算
全市医保定点精神病专科医疗机构的职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险医疗费均执行按床日结算办法。依据卫生部制定的临床路径和标准化诊疗方案，将精神类疾病按床日付费分为三期：急性期（1-30天）、稳定期（31-60天）；恢复期（61-90天及90天以上）床日定额标准如下：
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分期 |
床日定额支付标准(元) |
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三级医院 |
二级医院 |
一级医院 |
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急性及稳定期(第1-60天) |
140 |
120 |
100 |
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恢复期（第61-90天） |
120 |
105 |
90 |
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恢复期（90天以上） |
100 |
90 |
80 |
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（四）开展按人头付费
城乡居民基本医疗保险结合普通门诊统筹开展按人头付费。
（五）开展单病种结算和按病种收费和支付
在莆田学院附属医院、莆田市第一医院、95医院、仙游县医院、涵江医院、8710部队医院、荔城区医院和秀屿区医院在总额预付制结算方式基础上开展单病种结算，逐步在其他医院推广。在榕省属公立医院以及福州总医院首批推出100个病种统一实行按病种收付费基础上，我市拟在本市部分二级以上定点医疗机构推出部分病种实行按病种收付费。参保人员在定点医疗机构发生的列入按病种收付费管理的病种费用，医保按照该病种收费标准结算，不设起付线，由个人和统筹基金按比例分担。
莆医综〔2017〕14号
莆田市医疗保障管理局莆田市财政局关于印发
莆田市关于进一步深化基本医疗保险支付
制度改革实施方案（试行）的通知
市医保中心，各县(区、管委会)财政局（计财局）：
现将《莆田市关于进一步深化基本医疗保险支付制度改革实施方案（试行）》印发给你们，请遵照执行。
附件：1、莆田市关于进一步深化基本医疗保险支付制度改革实施方案（试行）
2、莆田市关于进一步深化基本医疗保险支付制度改革实施方案（试行）的附件
莆田市医疗保障管理局莆田市财政局
2017年6月30日
