关于《莆田市基本医疗保险定点服务机构协议管理监督办法（试行）》的政策解读
莆田市医疗保障管理局
2017年7月
一、政策背景
我市医保定点医疗机构原来执行的医保政策不统一，准入和退出机制以及具体定点管理规定都不一样。新农合定点医疗机构执行的是卫计部门制订的医保定点管理规定，职工医保和城镇居民医保定点医疗机构现执行的是人社部门统一制订的管理规定。为做好新旧政策的衔接工作，根据全省统一部署要求，需进一步完善基本医疗保障制度,在全市实现统一定点管理体系。
二、主要内容
（一）实施范围调整
将纳入卫生服务一体化管理的村卫生所（社区卫生服务站）、体检中心等机构纳入定点管理范围。取消原来定点医疗机构建筑面积1000m2的要求，调整为定点医疗机构建筑面积符合卫计行政部门制定的医疗机构基本标准。同时强化监督管理，对定点服务机构的监督检查，每年不少于4次，并建立检查台账。对发现套刷、套取医保卡等违规违法行为的定点服务机构予以取消定点服务管理协议等处罚。
（二）申报程序调整
1.申请定点服务机构的单位（简称申报单位），在每个月前5个工作日向市医保中心稽核科或所在地市医保中心管理部提出书面申请，并按要求报送相关材料。
2.市医保中心稽核科、各管理部对申报单位进行书面材料审核，材料审核合格后（如由各管理部受理的，材料审核后再移交市医保中心稽核科），其中服务机构主体经营场所面积和从业人员依法参加五种社会保险（村卫生所、社区卫生服务站除外）作为必备条件，执行一票否决制，市医保中心根据医保定点服务机构协议条件，从收件之日起30个工作日内组织相关人员（至少3人）对申报单位进行现场考核评估，完成《莆田市基本医疗保险定点医疗机构现场评估情况登记表》或《莆田市基本医疗保险定点零售药店现场评估情况登记表》后，上报市医保中心研究确定符合医保定点条件服务机构名单。
3.市医保中心拟确定的定点定点服务机构，须向社会公示至少5个工作日，如无异议予以确定定点服务资格，并报市医保局备案, 在30个工作日内完成定点服务机构信息更新、医保信息系统操作员培训、网络开通和服务协议签订。
4.取得定点资格的服务机构统一与市医保中心签订基本医疗保险服务协议，明确双方的责任、权利和义务。
5.对原已确定的职工医保、新农合、城镇居民医保定点服务机构统一转由市医保中心进行相应险种协议管理。需增加险种定点服务协议的，需向市医保中心申请，由市医保中心根据现政策规定评估合格后予以增加。
（三）加强对定点服务机构的监督
对定点服务机构的监督采取公开举报渠道、明查暗访、网络监控等方式加强监督，其中对协议管理的零售药店监管依据我市医保定点零售药店违规记分管理办法实施违规记分管理。根据违规行为的不同分别作出相应处理。
1.协议管理的服务机构有下列行为之一的，由市医保中心解除与其签订的管理协议，并追回违反规定支出的医保基金，一年内不予受理服务机构（包括信息变更后的同一经营场所的服务机构）医保协议管理签约申请。
（1）提供虚假医疗结算凭证、伪造医疗文书或违反医疗服务项目价格收费有关规定的，将不属于医疗保险基金支付范围的费用纳入医疗保险结算，一个年度内违规金额达到总费用10%以上的。
（2）年度医保考核分数低于80分的医疗机构，在规定时间内整改后，再次考核仍低于80分的。
（3）违规集存他人社保卡10张以上，或以欺诈、伪造证明材料等手段骗取医保基金或医疗待遇，二级以上（含二级）协议管理的医疗机构当年度内违规费用累计10000元至30000元的，二级以下协议管理的医疗机构或零售药店当年度内违规费用累计2000元至20000元的。
（4）经查实擅自连接医保网络，或为没有签订医保管理协议的服务机构、诊疗科室、分支机构、协作机构代刷社保卡的，期间所发生的医疗费用不予结算，并处擅自连接的协议管理单位违规医疗费用同等金额的罚款。
（5）协议管理的零售药店在一个自然年度内累积违规记分达12分的。
（6）拒不配合市医保局或市医保中心的监督检查，在监督检查过程中拒不提供或故意毁损医疗文书、监控视频等资料的。
（7）列入全省医疗保障管理系统“黑名单”的定点服务机构（不包括涉及贿赂）。
（8）发生其他符合解除医保服务协议的行为。
2.因贿赂列入全省医疗保障管理系统“黑名单”的定点服务机构；在医保定点准入或恢复医保定点等协议管理方面，经纪检、司法部门认定存在行贿行为的；以欺诈、伪造证明材料等手段骗取医保基金或医疗待遇，二级以上（含二级）协议管理的医疗机构当年度内违规费用累计超过30000元以上的，二级以下协议管理的医疗机构或零售药店当年度内违规费用累计超过20000元以上的，由协议管理的市医保中心解除与服务机构签订的管理协议，并追回违反规定支出的医保基金，三年内不予受理服务机构（包括信息变更后的同一经营场所的服务机构）医保协议管理签约申请。涉嫌违法犯罪的，依法移送司法机关。
莆医综〔2017〕13号
关于印发《莆田市基本医疗保险定点服务机构协议管理监督办法（试行）》的通知
市医保中心，各有关医保定点医疗机构、医保定点零售药店：
为加强基本医疗保险定点服务机构的管理，根据国家、省、市基本医疗保险有关规定，我局修订了定点服务机构协议管理监督办法，现将修订的《莆田市基本医疗保险定点服务机构协议管理监督办法（试行）》印发给你们，请遵照执行。
附件：1、莆田市基本医疗保险定点服务机构协议管理监督办法（试行）
2、莆田市基本医疗保险定点服务机构协议管理监督办法（试行）的附件
莆田市医疗保障管理局
2017年6月29日
