《莆田市基本医疗保险参保人员意外伤害医疗费用报销认定管理暂行办法》政策解读
莆田市医疗保障管理局
2017年7月
一、制定该办法的必要性
我市原职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险以及新农合参保（合）人员意外伤害认定办法不统一，业务经办要求和操作标准也不尽一致。为进一步规范基本医疗保险参保人员意外伤害医疗费用报销认定工作，保障参保患者权益，防止医保基金流失，需对医疗保险参保人员意外伤害医疗费用报销认定有关事项进行进一步明确和统一。
二、报案要求：意外伤害参保患者在市内医保定点医疗机构就诊，原则上需于入院后即向驻该医院医保服务站窗口进行报案并填写《莆田市基本医疗保险意外伤害认定表》，无服务站定点医疗机构就诊的向市医保中心报案，最迟不超过2个工作日；意外伤害参保患者在市外医保定点医疗机构就诊，需于入院后2个工作日内以电话形式向市医保中心报案。
三、调查时限：意外伤害调查人员接到报案后，立即通过床边核实调查、电话回访或下乡入户等方式进行调查，查明出险时间、地点及原因，搜集有关物证，厘清事实，确定意外责任。同时结合定点医疗机构提供的相关材料和初审意见，对意外事故发生时间、事故原因、事故责任等进一步审核。一般无疑点案件应在5个工作日调查完成，对疑点较大、金额较大、外地或者短时间内无法取证的，可延长调查时限，最长于2个月内作出调查处理结论。
四、可报销范围
（一）凡在家庭日常生活、生产劳动过程中受到意外伤害的。如：机械致伤、自行摔伤、被动物伤害等。
（二）邻里之间、亲朋好友之间无雇佣关系，互帮互助前提下建房、搬运粪土、砂石等引发的意外伤害且未赔付医药费用的。
（三）从事餐饮、建筑、装潢、养殖、海上作业等行业的法人或承包者本人（需出具相关营业执照，无营业执照的需出具村（居）委会证明）由于单方操作不当，在工作时致伤的，未获得被承包方赔偿的。
（四）由县、乡、村、组集体组织的义务工队无雇佣劳动关系意外致伤且无责任单位和责任人的。
（五）因无法抗拒的自然灾害（如台风、洪水、塌方等）致伤的。
（六）本人正常驾驶交通工具发生单方事故，负全部责任的。交通工具为机动车辆的，患者需出示车辆有效行驶证和本人有效驾驶证。
（七）学生在校期间发生的意外致伤，除打架斗殴、被他人故意致伤、教师体罚致伤外的，需学校出具证明。
（八）因患精神疾病（精神分裂症、重度抑郁症等）致服毒或服药过量引起中毒的，需出具精神病专科医院的诊断证明及病历原件。
（九）一氧化碳中毒、农药中毒、个人或群体性食物中毒且无第三方责任的（除自伤、自残）。
（十）患者因身体不适致伤，但该次住院未对原发病进行相关诊疗，只对本次外伤进行治疗，且无第三方责任人的。
（十一）对于意外伤害患者出院后出现的术后感染（可排除医疗事故所致的感染）和康复理疗的。
（十二）因见义勇为而造成意外伤害的，需县级或县级以上公安机关出具证明。
（十三）对于未遭受突发外力伤害的病理性骨折、慢性劳损引起的半月板损伤等情况的。
（十四）其他符合医保可报销范围的意外伤害。
莆医综〔2017〕16号
莆田市医疗保障管理局关于印发莆田市基本医疗保险参保人员意外伤害医疗费用报销认定管理暂行办法的通知
市医保中心，各定点医疗机构：
现将《莆田市基本医疗保险参保人员意外伤害医疗费用报销认定管理暂行办法》印发给你们，请认真贯彻执行。
莆田市医疗保障管理局
2017年6月29日
附件：莆田市基本医疗保险参保人员意外伤害医疗费用报销认定管理暂行办法
